人的因素對安全管理行為的影響作用并非在今日才被發現，早在20世紀初，已有相關資料涉及人的心理和行為方面對安全影響的討論。例如1919年格林伍德和伍茲提出的"事故傾向性格論"，提出"從事同樣的工作某些人比其他人更容易發生事故，如果通過人的性格特點將這部分人區分開不予雇傭，就可以減少事故的發生"。再如1936年海因里希提出的"事故之因理論"，提出"絕大多數事故都是由人的不安全行為引起的，即使有些事故是由物的不安全狀態引起的，其不安全狀態也是由工人的錯誤所致"。這些都是早期的安全理論。但當時的工業規模較小，結構層次簡單，操作系統的發展也遠沒有發達到讓人重視其中的影響，人因失誤的研究也非常少。直至1979年美國三哩島核電站事件的發生，調查得出的原因是人為錯誤所致，并指出在操作人員的操作培訓上有重大失誤，使人們的視角轉向了在全面、整體的人、機、環境系統當中，分析人的失誤和可靠性機理對系統安全的重要意義，并使人們更加重視人因失誤對工業安全的影響。

　　

　　據霍那吉爾（E.Hollnagel）1998年統計，從20世紀60年代到20世紀90年代，所有工業事故中包含的人因事故從20%擴大到80%以上。德國飛機渦輪機的發明者德國人帕布斯·海恩曾提出在航空界關于飛行安全的海恩法則也是指向人在事故發生的重要性。法則強調兩點：一是事故的發生是量的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質和責任心。也就是說，人因失誤已經成為引發事故的最主要原因之一。

　　

　　一般，人們把復雜人-機-環境系統分為人、機、環境三個組成部分。系統中的"人"，是只作為工作主體的人，如操作人員或決策人員；"機"是指人所控制的一切對象的總稱，包括設備、零件、操作機臺等生產過程人所接觸到的硬件設施；"環境"是指人、機共處的特定工作條件，例如溫度、噪音、震動等。

　　

　　因此我們也可以把復雜的人-機-環境系統的系統故障根據各種部件或其發生的原因分為硬件的故障、軟件的缺陷、人因失誤三類。

　　

　　硬件的故障包括機器設備、裝置等的磨損、老化及維護不當等因機器設備自身原因引起的故障。軟件的缺陷包括復雜系統中的控制系統運行的軟件的設計漏洞和不足，例如計算機系統的網絡安全漏洞。但無論是硬件或軟件，并不是天然生成原本就有的自然物，而是人們在探究事物和掌握自然界運動規律的基礎上，因某種應用目的而制作出來的。因而在分析事件（故障、失誤以及不安全事件）時，實際上是很難把這三者截然分開的，進一步說，前二者問題的產生，從根本上說來也往往是由第三個因素--人因失誤所造成。據有關部門針對大中型企業近3年來發生的事故所作的一項統計數據顯示，人為因素中，安全意識薄弱的因素占到90%多，而安全技術水平所占比例不到10%。所以，治理人因失誤，需從人的意識入手。

　　

　　一、人的特點

　　

　　（1）簡單化：人具有圖省力，把事情簡單化的傾向。如在工作中自認為與當前操作無關的步驟會被舍去，甚或拆掉安全防護裝置等。

　　

　　（2）依賴性：人具有依賴性，喜歡依賴他人。如上下級、同事等或依賴他物，如操作說明書及自動控制裝置等。

　　

　　（3）選擇性：對輸入的信息進行迅速的掃描并選擇，按信息的輕重緩急排隊處理和記憶，這樣作的好處是顯而易見的；但也會使得人們的注意力過分地集中于某些特定的東西而忽視其他。

　　

　　（4）經驗和熟練：人對于某種操作達到熟練以后可以未經大腦處理而下意識的直接行動。這一方面有利于熟練地、高效地工作；另一方面這種條件反射式的行為在一些情況下，如應急情況下（特別是從未學習和遇到過的異常情況下）是有害的。

　　

　　（5）簡單推斷：當眼前的失誤與記憶中過去的經驗相符時，就認為失誤將按經驗那樣發展下去，對其余的可能性不加考慮的予以排斥。

　　

　　（6）忽略細節：隨著輸入信息的范圍和速度的增加，忽略細節，舍棄定量收集一些定性的信息。

　　

　　二、人因失誤定義

　　

　　人因失誤指人不能精確地、恰當地、充分地、可接受地完成其所規定的績效標準范圍內的任務，在系統的正常或異常運行中，人的某些活動超越了系統的設計功能所能接受的限度。

　　

　　人因失誤，簡單來說即人經過一系列的反應，最后的操作行為產生的錯誤。所以，人因失誤也可以說是人的行為偏離了規定的目標，產生了不良影響。而根據心理學的觀點，人的行為模式可表現為：

 

安全管理

　　

　　任何個體在進行有目的的活動，通常都經歷以上三個階段。可理解為人的行為產生模式首先是感覺階段，第二是識別階段，第三是行為操作階段。失誤的產生，可以從這三個階段的某一個環節出現錯誤作用或三個環節共同作用而導致錯誤。那么人因失誤，可以分為：人感知信息失誤，信息刺激人腦導致最后行為失誤；人腦處理信息并做出決策的失誤；行為輸出失誤。

　　

　　雖然人的失誤最后由行為模式輸出，但是人因失誤與人的不安全行為是有所區別的。人因失誤是一個涵義比人不安全行為更加廣泛的概念，其可能發生于生產過程中的各個環節的各類工作人員，人對信息的處理過程、身體條件狀態、心理狀態、技能熟練程度、知識水平、外界因素等都是導致人失誤的主要原因。而人的不安全行為是人失誤的特例，是導致事故的直接原因，各種人安全行為科學的基本原理研究是分析和預控不安全行為的重要理論依據，個性心理特征、非理智行為在生活中的大部分時間是導致人不安全行為的重要原因。因此人因失誤的致因分析和預控措施都適合于人的不安全行為。但是對人不安全行為進行分析和控制應結合實際情況更加有針對性。

　　

　　三、人因失誤類型

　　

　　人是非常復雜的，人的思想以及其與行為的關系往往影響著操作的結果，而對人的思想的影響更是多方面、多層次的。人因失誤有多種分類方法，其中站在人本的角度，從失誤心理學為基礎的分類方法強調人的行為與其意向關系，可將人的失誤分為兩大類：

　　

　　1、無意識失誤

　　

　　無意識失誤分為疏忽和遺忘。執行已成形的意向計劃過程中的失誤，稱為疏忽和遺忘。此類失誤常常發生在技能型動作的執行過程中，主要是因為人喪失（或分散）注意力或由于作業環境的高度自動化性質所致，因此需要加強系統的反饋機構或在工效學上進行改進，從而進行及時糾正和恢復。

　　

　　2、有意識失誤

　　

　　有意識失誤分為錯誤和違反。錯誤是比較隱蔽的，在短時間內較難被發現和恢復，人們可能會陷入認知上的"隧道效應"，當面對與自己已形成的概念不相容的信息時往往會給與排斥，堅持先前的判斷和決策。因此錯誤的恢復途徑比較困難。

　　

　　違反是指在常規或應急情景下，操作人員"走捷徑"或者認為現行規程不如自己的辦法好或者不得不采取"冒險"做法。這種情況下，操作人員一般不會放松注意力，隨時要從反饋信息中做出判斷或糾正。

　　

　　四、人因失誤出現的階段

　　

　　1、人感知信息失誤

　　

　　人的行為動作之前，會從外界獲取信息開始。對信息的獲取有所偏差，或者獲取到了錯誤的信息，則必定導致錯誤的行為。

　　

　　2、人腦處理信息并做出決策的失誤

　　

　　假設人一天有8小時的睡眠時間，則在16小時非睡眠時間里，共960分鐘，可處理860000條信息，每分鐘接近9000條。每一秒鐘，人的大腦中則進行著10萬種不同的化學反應。人體5種感覺器官不斷接受的信息中，僅有1%的信息經過大腦處理，其余99%均被篩去。人的感覺器官接受的信息量大，而大腦處理信息的能力低，在信息處理過程中出現"瓶頸"現象。為了應對這個問題，在信息處理階段要對所接受的信息進行取舍和壓縮處理，這就決定了人在信息處理過程中不可避免的具有失誤傾向。

　　

　　3、行為輸出失誤

　　

　　正常情況下，信息經過大腦的處理，人會做出相應的反應以行為模式輸出。然而，有時候人們會發現，剛才大腦整想著A操作，結果行為輸出卻是B操作。這涉及到了腦神經的問題，醫學知識在此不做介紹了，但確實存在這種情況。出現這種情況除了器質性病變導致腦神經出問題以外，還可能由于缺眠、疲勞、壓力、酒精作用等而導致。

　　

　　五、解決安全問題的方法

　　

　　綜上說述，解決安全問題的根本方法是從"人"出發，從培訓、組織、個人、環境四個方面共同作用，減少人因失誤對安全的不良影響。

　　

　　1、培訓

　　

　　技能（工藝技能提升，安全技能以及應對安全問題的技能提升）；

　　

　　工作規范、工藝流程（正確的操作）；

　　

　　標準程序；

　　

　　基本原理。

　　

　　2、組織

　　

　　減少時間壓力（充裕的時間減少慌亂中的錯誤）；

　　

　　簡化任務，加強溝通（方法簡化，拆分任務；上下級溝通，相關人員間溝通，信息傳達準確）；

　　

　　工作規范化（規范操作，滅絕大部分錯誤的可能）；

　　

　　制度（制度的合理管制，控制錯誤的發生）。

　　

　　3、個人

　　

　　提高個人素養（提高操作的質量）；

　　

　　提高解決問題的技能（問題出現不是結局，達到正確的目的是結果）；

　　

　　不明確時停下來（不明確的指示，不明確的操作，不明確的對象，不明確的狀態）；

　　

　　正確使用程序（保證達到正確的結果）。

　　

　　4、TPM設備管理培訓公司環境

　　

　　警示標識（提醒員工如何做對，做錯的可能）；

　　

　　隱患消除（滅絕禍患的源頭）；

　　

　　糾錯防錯措施（減少出錯的機會）；

　　

　　合理設計（部件、擺設、工藝、流程、制度等的合理性設計）。